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  意外險在生活中似乎是個隨處可得的險種,電視廣告、電視購物、電話行銷,人壽產險公司都有賣,究竟意外險如何規劃購買呢?又該注意哪些事項才不會真的是買安心的呢?

  職業等級與義務告知

  意外險費率不是以年齡來訂定,而是職業等級,且沒有等待期,投保後意翌日零時就生效。職業等級目前業界分為 6 級,單純內勤人員為一級,機師、空中服務人員通常為六級,爆破工作人員則是拒保。等級愈高,風險自然愈高,保險公司計算的危險成份會較多,保費自然比較貴。告知方面,有兩個項目,分別為體況及職業變更。基於誠信原則,即使是意外險,也必須誠實告知其身體狀況,要保書上會詢問:是否有糖尿病、先天心藏病史,四肢有無缺失等,避免發生事故後,因為未告知相關體況,保險公司拒絕理賠,造成兩敗俱傷,雙方鬧的不愉快的局面,這就不是保險的初衷了。

範例:老李有先天心臟病史,騎車途中被突然衝出巷口的野狗嚇到,造成心臟病發而過世,這樣意外險賠不賠呢?構成意外險理賠有三要素,“非疾病所引起、外力造成及不可抗拒”,保險公司在認定上極可能會以“主力近因原則”※,判定是因老李的心臟病史所導致身故,故不符合意外險範圍,是可以不理賠的,這方面還提供各位參考。

  意外險是以職業來訂定費率,若職業變動,例如從行政秘書轉為空姐,就必須告知保險公司其職業已變更,必須補齊保費才可有原保障額度,若未告知而發生事故,將以其職業等級所應繳費用與實際繳納費用折算後理賠保險金,反之,若從空姐轉為行政秘書,保額不變下,告知保險公司後,將依其比例退還當年度溢繳保費。

 
  續保性

  意外險目前也區分為定期及終身兩種,這邊我們先不討論終身,因為它太貴了。若以價格來論,產險公司的意外險最便宜,比起壽險公司的便宜 30-40%,實務規劃上,我會建議產險公司的意外險當補強用,因為續保性的問題。產險公司的意外險都是以專案方式實施,若該產品停售,那您就必須再投保一張新的意外險,這是產險的意外險比較麻煩的地方。

  另外還有一點是,產險公司的拒保率會比壽險公司來的高,倘若同一事故,比如骨折住院,若住院天數過多,超過該產險公司內定的理賠上險,續年度是有可能拒保的,但壽險公司則比較沒有這方面的問題,理賠合理下,通常都是會續保,且若壽險公司的意外險停售,在沒有被拒保情況下,您都還是可以繼續繳費投保該意外險,這也是跟產險公司最大的不同。因此,在規劃上,我會建議以一個保證續保意外險搭配產險意外險。但保證續保在全臺壽險公司中,據我所知,目前有六家在條款中明列“保證續保”的意外險產品,哪六家及怎樣的產品,我將在下篇文中介紹。

  保障額度

  意外險建議保額能在 300-500 萬之間。目前業界都是使用殘廢等級及燒燙傷意外比例予以理賠,舉如下:殘廢共分 11 級來做為理賠依據。從第 11 級(一姆指或一食指缺失)到第 1 級(兩上肢或兩下肢或一手一腳缺失、雙眼失明),理賠比例為 5%~100%;燒燙傷方面,二度燒燙傷面積達全身 20% 理賠保額 40%,若二度燒燙傷面積達 10%-20%,理賠保額 10%(詳細比例依各保險公司條款為主)。

  也因此,我會建議壯年期,特別是家庭經濟來源的客戶,意外險額度盡量拉高,最好能有 300-500 萬的額度,一來意外什麼發生真的很難預料,二來真的發生事故,就是需要大筆的金錢來做重建或是彌補因意外事故無法工作的收入損失等,買保險就是做風險轉嫁,而這轉嫁的意思就是風險發生後,能有一筆大錢來應付身體重建或生活作息,若買了意外險,額度只有 10 萬,這風險還得自負一大半,無法收其效果。

  意外醫療及保險法 107 條

  意外醫療乃指在意外發生後,住院或門診其間的醫療保險金,又可分為實支實付及日額給付二擇一。這兩者通常是以一個附約的方式加於意外主約下(簡單說就是要多花錢購買),實支實付就是超出全民健保負擔外的費用,憑收據向保險公司請領保險金,日額給付即是意外住院或骨折未住院期間,依照天數向保險公司請領保險金。

範例 1:

小王騎機車發生出車禍骨折,但因經醫生治療上石膏後,不需住院,則保險公司依期骨折程度,認定 10 天即可康復,以骨折未住院日額 500 元,共理賠 5000 元。

範例 2:

小美運動時扭傷腳踝,至診所看診,共回診 10 次,期間自費 1500 元相關費用,小美投保其意外醫療實支限額 3 萬,於是以其收據向保險公司請領保險金 1500 元。

由以上兩案例可知,意外事故可大可小,重則住院,輕則門診治療,但若在意外醫療這一塊能包含到其給付範圍,在後續治療及支出補償上,也會有所幫助。

  民國 99 年 2 月 3 號,保險法 107 條上路,其內容是針對未滿 15 足歲(實際年齡,非保險年齡)之為成年人,條文節錄如下:

未滿15歲之未成年人為被保險人訂立之人壽保險契約,其死亡給付於被保險人滿15歲之日起發生效力;被保險人滿15歲前死亡者,保險人得加計利息退還所繳保險費,或返還投資型保險專設帳簿之帳戶價值

意思是說,未滿 15 足歲在投保其壽險或意外險後,若身故並無其保險金,只退還所繳保費加計利息,這是為了其道德風險所設立之法源。但若是小朋友意外骨折或是燒燙傷,則是不受影響,仍依其保險內容給付,殘廢方面,也是依其比例理賠,但最高投保保額為 200 萬元,簡言之,若發生 1 級殘事故,理賠金額最高為 200 萬元。

 

  以上是意外險方面的建議及注意事項,若有其他疑問還請留言或來信,謝謝。

 

※保險發展事業中心解釋:主力近因原則又稱為近因原則,指當保險標的發生損失時,應先判斷造成損失最主要、最有效、立即且直接的影響原因為何,如其為保險事故,保險公司對於保險標的的損失應負賠償責任,反之;如其非為保險事故,則保險公司對於保險標的的損失無賠償責任

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