目前國內業界的醫療實支實付,都是一年一期(目前業界只有一家保險公司推出終身型醫療實支實付產品,但保費高的嚇人,不予討論)。一年期實支險都有其投保年限,75 歲是目前業界最常見的。但隨著國人平均餘命愈來愈長,可以預見的,在未來,承保年齡只會愈來愈長,也已經有保險公司提高其續保年齡至 80 歲了。本篇,將就實支實付給付內容及須注意的條款內文等介紹。(以下簡稱實支險)

   

  而實支險大多可以由消費者選擇以日額理賠或收據理賠(只能擇一)。日額理賠不需要收據,診斷證明書就可以了,上面都會寫明病患 XXX 於何時入院,何時出院,保險公司就您買的實支日額多少,乘上住院天數給付保險金。收據理賠則是若住院的實際花費大於日額理賠金,當然要先把其住院花費打平,不然保險都白買的了。而這邊將就以收據理賠的病房費及住院醫療費來做說明。以下文粗底線字截錄主管機關 住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)

先來看「每日病房費用保險金之給付」

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

一、超等住院之病房費差額。
二、管灌飲食以外之膳食費。
三、特別護士以外之護理費。

以上最常使用到的就是單或雙人床的病房差額,若你要享受比較好的住院環境,實支險將可就你的實際住院差額花費在額度內予以給付。

再來看「住院醫療費用保險金之給付」

被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

一、指定醫師。
二、醫師指示用藥。
三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
四、掛號費及證明文件。
五、來往醫院之救護車費。
六、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

這一部分的給付就是我強調的,醫療費用轉嫁的關鍵。例如第二點,舉凡健保沒有給付,且醫師認為有其必要治療目的用藥(如標靶藥物),實支險就會派上用場,在你的限額內保險公司全額給付。而第六點就要看各保險公司條款怎麼去載明超過健保給付的項目。

以某建設集團底下壽險公司醫療保險附約來舉例:

RSJ_條款截錄  

 

這代表若是住院期間使用以上器材或文件花費,實支險都將給付。所以我們可以選擇比較好的麻醉劑,一些耗材如防沾粘片,更甚至醫師比較推薦的人工骨、心臟支架等,這些都可以在你買的實支額度內給付,負擔不會那麼重。這也是我一再強調的轉嫁醫療費用的險種。而第 13 項中,特別載明超出全民健保的費用是會給付,也就是說未來若住院醫療花費項目不在 1-11 項中,但它也是醫師建議,治療為目的之醫療器材、藥物等,那遠雄也會針對這樣的自費項目予以理賠,這樣的寫法稱之為「概括式」的實支實付。 

再來看某金控公司底下壽險公司的住院醫療條款寫法

NHR_條款截錄  

後者的超出全民健保給付就落在 a-l 項目,沒有最後一條的文字,這樣的寫法稱之為「列舉式」,意思是若住院期間,於 a-l 項目的醫療自負額,後者都將在您購買的額度內給付,但若沒有在這項目內,後者可以依條款內文不給付。

  所以您在選擇實支險時,可以注意條款上的寫法,未來若發生理賠糾紛才有憑據。以上是兩項我們住院期間最可能碰到的花費,及實支它能發揮的地方,也是必須提供收據才可理賠的項目,提供您參考,有問題請再留言或來信,謝謝!

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